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《專家傳真》生不起重病 卻能自保有道

   

時報資訊( 2011/03/23 09:00 時報資訊 ) 
工商時報 江凱偉/錠嵂保險經紀人公司處經理


    這是一個生不起重病的年代。台灣社會因老化與少子現象產生嚴重 的結構變化,社會安全福利體系因而財務緊張,且勢必漸形嚴重,開 源與節流便成必要手段。攸關民眾健康的全民健保即是一例。二代健 保「補充保費」的增收,為開源注入活水,而DRGs(診斷關連群)制 度的施行,則可望為醫療資源提供成本控制。

然而,事情總有一體兩面,為提供醫療服務效率、減少醫療資源浪 費的DRGs制度,卻可能影響民眾就醫權益。因DRGs對於同一疾病採「 包裹式給付」,但一樣的疾病卻可能因嚴重程度不同,而醫療需求迥 異。醫院對較嚴重病患所花費的成本必定較高,然醫院可從健保局申 請到的金額卻是一樣的,這就難保較嚴重病患能獲得最好的照護品質 。

然而,事情總有一體兩面,為提供醫療服務效率、減少醫療資源浪 費的DRGs制度,卻可能影響民眾就醫權益。因DRGs對於同一疾病採「 包裹式給付」,但一樣的疾病卻可能因嚴重程度不同,而醫療需求迥 異。醫院對較嚴重病患所花費的成本必定較高,然醫院可從健保局申 請到的金額卻是一樣的,這就難保較嚴重病患能獲得最好的照護品質 。

加上全民健康保險法第39條原即明列12大項不給付項目,例如:醫 師指示用藥、特殊癌劑、材料費、特殊支架、骨材…等,一旦發生特 定醫療狀況,民眾可能必須花費大把金錢以求診治,這時「錢」便是 能否讓人有尊嚴的活下去的絕對關鍵。

無常本是人生常態,原因之一就是無法知道風險何時發生、怎麼發 生及造成多大損失。幾年前,一位好友罹患癌症,幾年間在醫院進進 出出的自費金額超過百萬。「不是有健保嗎?」「我的親戚也罹癌, 好像沒花到什麼錢啊!」或許有人會有這樣的疑問。這就是人身的風 險,一樣罹患癌症,因為病因、部位、嚴重程度和治療方式的不同, 花費自然也有差異。加計無法工作的收入損失,這樣的風險不知讓多 少家庭陷入類似困境,再加上其他疾病、意外的威脅,商業醫療保險 的重要不可同日而語。

我們有什麼損失,保險就彌補我們那些損失,這是保險損害填補的 重要原則之一,其中,實支實付型的醫療保險正擔負這個重要角色, 在醫院端花掉的醫療自付費用,舉凡病房費的差額、健保不給付或部 分負擔的住院醫療雜項費用、手術費用,都能透過這種保費便宜的保 險工具,將風險轉嫁給保險公司。

通常保險公司設計此種商品是以「計畫」為銷售單位,例如一個計 畫的每日住院限額1千元、住院醫療費用限額6萬元、手術費用限額5 萬元。依目前高昂的醫療費用,一個計畫肯定不敷使用,提高計畫等 級是必須的。但聰明的消費者其實可以有另一種選擇,就是將另一個 計畫買到另外一家可以接受醫療收據副本理賠的保險公司。

例如,某甲在一次生病住院期間,住院費用與手術費用各自付了5 萬元,共花費10萬元。如果某甲買了一家保險公司上述商品兩計畫, 雖然保險計畫的額度內容夠高,但因為醫療收據正本只有10萬元,所 以保險公司就只能賠付10萬元。但若某甲買了兩家不同保險公司各一 計畫的實支實付型保險,而其中一家能以副本收據申請,那麼某甲便 能同時向兩家公司申請到各10萬元,共20萬元的保險理賠金。向一家 保險公司買兩個計畫與跟兩家保險公司各買一個計畫,其實支付的保 費相差不遠,一旦發生理賠事故卻能多賠許多。

我們無力改變健保制度變革導致重症時醫療費用可能增加的事實, 但是我們能改變自己規劃風險的模式。在生不起重病的年代,透過實 支實付型醫療保險的妥善規劃安排,小兵也能立大功。

  
<名詞小解>
      什麼是DRG?「全民健康保險住院診斷關聯群」

DRGS係以住院病患之診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併或併發症及出院狀況等條件,同時考量醫療資源使用之情形,將全院病患分為數百個不同群組,並事前訂定給付權重,除特殊個案外,原則上同一群組個案採相同支付權重。

以肺炎病患為例,在DRG分類系統中,依照年齡、有無合併症或併發症,分為4組,支付點數從1萬4千到4萬3千元不等。此外,對於臨床上疾病嚴重度較高的個案,醫院提供服務的實際醫療服務點數高於上限臨界點時,健保除支付每個DRG定額外,尚支付高於上限臨界點之部分的八成之醫療點數。

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